Operadora
Empresa registrada na ANS que vende o plano e paga a rede: medicina de grupo, cooperativa médica, seguradora especializada em saúde, autogestão ou filantrópica.
Glossário
Glossário de plano de saúde: 54 termos explicados
Este glossário de plano de saúde explica em uma ou duas frases os termos que aparecem na cotação, no contrato e no boleto, com base na lei dos planos e nas normas da ANS.
Contratação
Quem vende, quem contrata e como
Os nomes de quem participa da contratação e das três formas de contratar um plano. Para ler com calma, o blog tem os guias completos.
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Administradora de benefícios
Empresa que contrata o plano coletivo em nome de uma entidade ou empresa, cuida da adesão e da cobrança. Não é operadora e não presta atendimento.
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Corretor
Profissional que apresenta as opções, compara e ajuda na contratação. Não define preço nem regra: quem define é a operadora.
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Plano individual ou familiar
Plano contratado pela pessoa física, para ela e a família. Tem teto de reajuste anual definido pela ANS e só pode ser cancelado pela operadora por fraude ou falta de pagamento.
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Plano coletivo empresarial
Plano contratado por uma empresa para sócios, funcionários e dependentes. O reajuste é o do contrato, sem teto da ANS.
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Plano coletivo por adesão
Plano contratado por uma entidade de classe, conselho profissional ou sindicato, para quem tem vínculo com ela.
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Empresário individual (MEI)
Quem tem MEI pode contratar plano empresarial depois de 6 meses de inscrição, comprovados na contratação e todo ano, pela Resolução Normativa ANS nº 557/2022.
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Titular e dependente
O titular é quem contrata ou tem o vínculo com a empresa ou a entidade. Dependentes são as pessoas da família incluídas no plano dele.
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Proposta de adesão
Documento que você assina para entrar no plano, com o início da cobertura, as carências e o preço de cada pessoa. É ela que vale, não a cotação.
Carência e cobertura
Quando o plano começa a cobrir cada coisa
Os prazos, as declarações e a lista mínima do que o plano precisa cobrir.
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Carência
Tempo entre o início do plano e o direito de usar cada cobertura. Pela lei, o máximo é 24 horas para urgência, 300 dias para parto e 180 dias para o resto. Veja quando existe plano de saúde sem carência.
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Urgência
Pela lei, o atendimento de acidente pessoal ou de complicação na gravidez. A carência máxima é de 24 horas.
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Emergência
Pela lei, a situação com risco imediato de morte ou de lesão irreparável, atestada pelo médico. A carência máxima é de 24 horas.
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Doença ou lesão preexistente
Doença ou lesão que a pessoa sabe que tem no momento de contratar o plano, informada na declaração de saúde.
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Declaração de saúde
Formulário da operadora em que a pessoa informa, na contratação, as doenças que sabe ter. A cotação nunca pede essa informação.
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Cobertura parcial temporária
Prazo de até 24 meses em que cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença preexistente não são cobertos.
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Agravo
Acréscimo na mensalidade, combinado com a operadora, para ter cobertura integral da doença preexistente, em vez da cobertura parcial temporária.
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Rol de procedimentos da ANS
Lista, conhecida como rol da ANS, dos exames, consultas, cirurgias e terapias que todo plano precisa cobrir, conforme a segmentação. A ANS atualiza a lista; desde 2022 a lei admite cobertura fora dela em condições específicas.
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Autorização prévia
Aval que a operadora dá antes de alguns exames, cirurgias e internações programadas. Urgência e emergência não esperam autorização.
Tipos de plano
O que o plano cobre e onde atende
As peças que formam cada plano: cobertura, região e quarto.
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Segmentação assistencial
O tipo de cobertura do plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica ou referência. Compare todos os tipos de plano de saúde.
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Plano ambulatorial
Cobre consultas, exames e terapias fora da internação. Não cobre internação nem cirurgia que precise de internação.
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Plano hospitalar
Cobre internações e cirurgias, inclusive UTI. Pode ter ou não obstetrícia; consultas e exames fora da internação ficam de fora.
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Obstetrícia
Cobertura de pré-natal, parto e do recém-nascido nos primeiros 30 dias, dentro do plano hospitalar com obstetrícia. A carência máxima do parto é de 300 dias.
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Plano referência
O plano mais completo previsto na lei: ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, em enfermaria e com UTI, para tratamento no Brasil.
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Abrangência geográfica
A região onde o plano atende: um município, um grupo de municípios, um estado, um grupo de estados ou o país inteiro.
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Acomodação
O tipo de quarto na internação: enfermaria, dividido com outros pacientes, ou apartamento, com quarto privativo e acompanhante.
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Plano odontológico
Plano só para dentista: consulta, limpeza, restauração, canal, extração e radiografia, com carência e contrato próprios.
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Vida
Cada pessoa incluída no contrato. Um plano para o casal e um filho tem três vidas.
Preço e reajuste
O que define a mensalidade e quanto ela sobe
Como o preço é montado e os dois tipos de aumento que a regra permite.
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Faixa etária
Cada uma das dez faixas de idade da tabela de preço, de 0 a 18 até 59 anos ou mais. A última pode custar no máximo seis vezes a primeira.
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Mensalidade
O valor pago todo mês por pessoa, pela faixa de idade de cada uma. Também é chamada de contraprestação.
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Coparticipação
Parte do valor de cada consulta ou exame paga por você, além da mensalidade, que fica menor. Veja como funciona a coparticipação plano de saúde.
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Franquia
Valor fixo, escrito no contrato, até o qual as despesas de um atendimento ficam por conta do beneficiário.
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Preço pré e pós-estabelecido
No pré-estabelecido, a mensalidade é fixa e paga antes do uso. No pós-estabelecido, o valor é calculado depois, conforme o uso do grupo.
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Reajuste anual
O aumento de uma vez por ano, no aniversário do contrato. No individual, a ANS fixa um teto: 5,11% de maio de 2026 a abril de 2027. Veja o reajuste de plano de saúde.
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Reajuste por faixa etária
O aumento quando a pessoa muda de faixa de idade, nos percentuais da tabela do contrato. Depois dos 59 anos, não há mais aumento por idade.
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Agrupamento de contratos
Os contratos coletivos com menos de 30 vidas de uma operadora recebem o mesmo índice de reajuste, para dividir o risco entre eles.
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Sinistralidade
A relação entre o que a operadora gastou com atendimentos de um grupo e o que recebeu de mensalidade. Pesa no reajuste dos coletivos.
Rede e uso
Onde você é atendido e como usa o plano
A rede de cada plano, o reembolso e os prazos de atendimento.
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Rede credenciada
Médicos, clínicas, laboratórios e hospitais que atendem pelo plano, pagos direto pela operadora.
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Rede própria
Hospitais, clínicas e laboratórios que pertencem à própria operadora.
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Rede referenciada
Nome que as seguradoras de saúde dão à rede de médicos, hospitais e laboratórios com que têm acordo.
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Reembolso
Devolução de parte do valor pago a um médico ou hospital fora da rede, até o limite da tabela do contrato. Compare o plano de saúde com reembolso.
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Prazo máximo de atendimento
Pela norma da ANS, até 7 dias úteis para consulta em clínica médica, pediatria, ginecologia e cirurgia geral, e até 14 dias úteis nas demais especialidades. Urgência e emergência são imediatas.
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Carteirinha
O cartão, físico ou no aplicativo, com o nome do beneficiário, o número de registro do plano e a acomodação.
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Aniversário do contrato
A data em que o contrato completa cada ano. É nela que vem o reajuste anual e, na adesão, a janela de entrada sem carência.
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Remissão
Período em que os dependentes continuam no plano sem pagar mensalidade depois da morte do titular, quando o contrato prevê.
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Inadimplência
Atraso na mensalidade. No individual, o plano só pode ser cancelado com mais de 60 dias de atraso nos últimos 12 meses e aviso até o 50º dia.
Troca e direitos
Como trocar de plano e quem fiscaliza
As regras para levar a carência, os documentos da troca e os órgãos e notas da ANS.
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Portabilidade de carências
Troca de plano levando a carência já cumprida: 2 anos no plano atual na primeira vez, mensalidades em dia e faixa de preço igual ou menor. Entenda a portabilidade plano de saúde como funciona.
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Portabilidade especial
Troca sem carência aberta pela ANS quando uma operadora sai do mercado ou tem o registro cancelado, num prazo definido por ela.
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Carta de permanência
Documento da operadora ou da empresa que comprova desde quando você está no plano. Ajuda na portabilidade e na redução de carência.
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Guia ANS de Planos
Buscador oficial da ANS que mostra os planos compatíveis para a portabilidade e emite um relatório válido por 5 dias.
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Manutenção do plano
Direito do demitido sem justa causa e do aposentado que pagavam parte da mensalidade de ficar no plano da empresa, pagando o valor integral.
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Rescisão
O fim do contrato. No individual, a operadora só pode rescindir por fraude ou falta de pagamento; nos coletivos, vale o que o contrato prevê.
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ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar, ligada ao Ministério da Saúde, que regula e fiscaliza os planos. Toda operadora e todo plano têm número de registro nela.
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IDSS
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar: nota de 0 a 1 que a ANS dá todo ano a cada operadora, pela qualidade do atendimento e da gestão.
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Índice Geral de Reclamações
Indicador da ANS que mostra quantas reclamações uma operadora recebeu em proporção ao número de beneficiários.
Em números
Os prazos e limites que mais aparecem no contrato
Os números da lei dos planos e das normas da ANS citados nos termos acima, reunidos para consulta rápida.
Deslize a tabela para o lado para ver todas as colunas.
| Termo | O número | Regra |
|---|---|---|
| Carência de urgência e emergência | Até 24 horas | Lei 9.656/1998 |
| Carência de parto | Até 300 dias | Lei 9.656/1998 |
| Carência dos demais atendimentos | Até 180 dias | Lei 9.656/1998 |
| Cobertura parcial temporária | Até 24 meses | Lei 9.656/1998 e RN 558 |
| MEI no plano empresarial | 6 meses de inscrição, comprovados todo ano | RN 557/2022 |
| Faixas etárias | 10 faixas; a última custa no máximo 6 vezes a primeira | RN 563/2022 |
| Teto do reajuste do plano individual | 5,11% de maio de 2026 a abril de 2027 | ANS |
| Agrupamento de contratos coletivos | Menos de 30 vidas, mesmo índice de reajuste | RN 565/2022 |
| Consulta em clínica médica, pediatria, ginecologia e cirurgia geral | Até 7 dias úteis | RN 566/2022 |
| Consulta nas demais especialidades | Até 14 dias úteis | RN 566/2022 |
| Portabilidade de carências, na primeira vez | 2 anos no plano atual | RN 438/2018 |
| Relatório do Guia ANS de Planos | Vale 5 dias | RN 438/2018 |
| Cancelamento do individual por atraso | Mais de 60 dias nos últimos 12 meses, com aviso até o 50º dia | Lei 9.656/1998 |
Termos parecidos, sentidos diferentes
Qual a diferença entre urgência e emergência no plano de saúde?
Urgência é o atendimento de acidente pessoal ou de complicação na gravidez. Emergência é a situação com risco imediato de morte ou de lesão irreparável, atestada pelo médico. Nas duas, a carência máxima é de 24 horas.
Qual a diferença entre coparticipação e franquia?
Na coparticipação, você paga uma parte de cada consulta ou exame que usar. Na franquia, as despesas de um atendimento ficam com você até um valor fixo escrito no contrato. Nas duas, a mensalidade fica menor em troca de um gasto no uso.
Rede credenciada, rede própria e rede referenciada são a mesma coisa?
Não. A rede própria pertence à operadora. A rede credenciada atende pelo plano e é paga direto pela operadora. Rede referenciada é o nome que as seguradoras de saúde dão à rede com que têm acordo.
O que é sinistralidade e por que ela pesa no reajuste?
É a relação entre o que a operadora gastou com os atendimentos de um grupo e o que recebeu de mensalidade. Nos planos coletivos, ela pesa no índice do reajuste anual; no plano individual, o aumento anual tem o teto da ANS.
O que é o rol da ANS e o plano pode cobrir algo fora dele?
É a lista mínima de consultas, exames, cirurgias e terapias que todo plano precisa cobrir, conforme a segmentação. Desde 2022 a lei admite cobertura fora da lista em condições específicas.
Portabilidade de carências e portabilidade especial são a mesma coisa?
Não. Na portabilidade de carências, você troca de plano levando a carência cumprida, com 2 anos no plano atual na primeira vez. A portabilidade especial é aberta pela ANS quando uma operadora sai do mercado ou tem o registro cancelado.
Fontes do glossário
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